申请人：王xx，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，住.....联系电话.

被申请人：浙江xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。

法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系；

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

(1)一次性伤残补助金

(2)一次性工伤医疗补助金

(3)一次性伤残就业补助金

(4)停工留薪期工资

(5)住院护理费

(6)营养费

以上各项共计xxxxx元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

XXXX年XX月XX日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于XXXX年XX月XX日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为XX0元。XXXX年10月5日，申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴XXXX号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

**劳动局劳动仲裁委

申请人：王xx

2008年4月21日

附：

证据及其来源

1、申请人身份证明；

2、被申请人工商登记材料；

3、申请人门诊病历、医院休息证明；

4、住院病历；

5、工伤认定决定书；

6、劳动能力鉴定意见书；

7、劳动合同；

8、证人证言。

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